Voorbeeld Finale Kwijting Autoschade
Deze kwijting wordt gegeven door:
Naam van de Verzekerde: _______________________________
Adres: _______________________________
BSN-nummer: _______________________________
Naam van de Verzekeraar: _______________________________
Adres: _______________________________
KVK-nummer: _______________________________
.
1. Doel van de Kwijting
Deze finale kwijting bevestigt dat de Verzekerden een schadevergoeding hebben ontvangen voor schade aan hun voertuig, zoals gedetailleerd in het schadebericht.
.
2. Schadegegevens
De schade gerapporteerd door de Verzekerde betreft:
Voertuigtype: _______________________________
Kenteken: _______________________________
Datum van het ongeval: _______________________________
Schadebedrag: _______________________________ EUR
.
3. Betaling
De schadevergoeding is als volgt betaald:
Bedrag betaald aan Verzekerde: _______________________________ EUR
Datum van betaling: _______________________________
.
4. Ondertekening
De Verzekerde bevestigt dat de betaling is ontvangen en dat zij geen verdere aanspraken hebben in verband met deze schade:
Naam Verzekerde: _______________________________
Handtekening Verzekerde: _______________________________
Datum: _______________________________
.
5. Geschillen
In geval van geschillen die voortvloeien uit deze kwijting, zullen beide partijen proberen het geschil in der minne op te lossen, zo niet, dan zal het worden voorgelegd aan de bevoegde rechtbank in _______________________________.
.
6. Toepasselijk recht
Op deze kwijting is het Nederlands recht van toepassing.
.
7. Handtekeningen
Plaats: _______________________________
Handtekening Verzekeraar: _______________________________
.
