Voorbeeld Toestemmingsformulier Medische Gegevens
Dit formulier wordt ingevuld door:
Naam: _______________________________
Adres: _______________________________
BSN-nummer: _______________________________
Telefoonnummer: _______________________________
Email: _______________________________
.
1. Doel van de gegevensverwerking
Met dit formulier geef ik toestemming aan [Naam van de Zorgaanbieder] voor het verwerken van mijn medische gegevens voor de volgende doeleinden:
– Diagnostisch onderzoek
– Behandelplan en -beslissingen
– Facturering en administratie
.
2. Beschrijving van de medische gegevens
De volgende medische gegevens zullen worden verwerkt:
– Medische geschiedenis
– Huidige medicatie
– Allergieën en intoleranties
– Resultaten van medische onderzoeken
.
3. Toestemming
Ik geef hierbij vrijwillig mijn toestemming voor de verwerking van mijn medische gegevens zoals hierboven beschreven.
.
4. Informatie over gegevensbescherming
De zorgaanbieder zal mijn gegevens op een veilige manier opslaan en verwerken, in overeenstemming met de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).
.
5. Recht om toestemming in te trekken
Ik ben mij ervan bewust dat ik mijn toestemming op elk moment kan intrekken door schriftelijk contact op te nemen met [Naam van de Zorgaanbieder].
.
6. Handtekeningen
Datum: _______________________________
Plaats: _______________________________
Handtekening: _______________________________
