Uitschrijven Tandarts Brief

Voorbeeld Uitschrijven Tandarts Brief is te verkrijgen in zowel PDF– als Word-formaat.

sjabloon kunt u snel en eenvoudig een brief opstellen om u uit te schrijven bij de tandarts, alle noodzakelijke gegevens invullen en het proces op een veilige manier afronden. Bekijk een voorbeeld voor meer details.

Openen

Voorbeeld

Openen

Uitschrijven Tandarts Brief

Geadresseerd aan:

Naam Tandarts: _______________________________

Adres: _______________________________

Postcode en Plaats: _______________________________

Datum: _______________________________

Geachte [Naam Tandarts],

Hierbij wil ik u informeren dat ik mij uitschrijf als patiënt van uw praktijk. Mijn gegevens zijn als volgt:

Naam: _______________________________

Adres: _______________________________

Telefoonnummer: _______________________________

BSN-nummer: _______________________________

Reden van uitschrijving

De reden voor mijn uitschrijving is als volgt:

________________________________________________

Verzoek om bevestiging

Ik verzoek u vriendelijk om mijn uitschrijving te bevestigen en mijn dossier over te dragen aan mijn nieuwe tandarts, indien mogelijk. Hieronder heb ik de gegevens van mijn nieuwe tandarts vermeld.

Naam Nieuwe Tandarts: _______________________________

Adres: _______________________________

Postcode en Plaats: _______________________________

Slotverklaring

Ik wil u bedanken voor de verleende zorg tot nu toe en hoop dat mijn gegevens op een veilige manier worden behandeld.

Met vriendelijke groet,

Handtekening: _______________________________

Naam: _______________________________

Online invullen

Alle tekstvelden bevatten voorbeelden. Pas alleen de informatie in de vierkante haken [ ] aan om de Uitschrijfbrief Tandarts te personaliseren.
De sjabloon voor Uitschrijfbrief Tandarts wordt overgezet naar PDF zoals hier weergegeven. U kunt het document daarna opslaan als Word of direct afdrukken.
Als u vragen heeft over het invullen van deze sjabloon, is het raadzaam contact op te nemen met een juridisch adviseur voor een correcte documentatie van alle details.

Uitschrijfbrief Tandarts

1. Patiëntinformatie

Patiënt:

– [Naam van de patiënt]

– [Adres van de patiënt]

– [Burgerservicenummer of andere identificatie]

2. Tandartsinformatie

Tandarts:

– [Naam van de tandarts]

– [Naam van de praktijk]

– [Adres van de praktijk]

3. Reden van uitschrijving

Reden voor uitschrijving:

– [Beschrijf de reden voor uw uitschrijving, bijvoorbeeld: “Ik heb besloten over te stappen naar een andere tandarts vanwege verhuisd naar een andere stad.”.]

4. Opzegtermijn

Opzegtermijn:

– [Geef aan of er een opzegtermijn is, bijvoorbeeld: “Volgens de praktijkvoorwaarden is er een opzegtermijn van 1 maand.”]

5. Bevestiging van afspraken

Bevestiging:

Hierbij bevestig ik dat ik mijn afspraak met de tandarts heb geannuleerd en dat ik geen verdere afspraken meer wil maken.

6. Handtekening

Handtekening:

– Patiënt: [Naam en handtekening]

– Datum: [01.04.2024]

PDF

WORD

Hier vindt u handige referenties en zowel officiële als alternatieve bronnen voor het Uitschrijven Tandarts Brief:

KNMT (Handleiding Behandelingsovereenkomst) KNMG (Richtlijn Behandelingsovereenkomst) Tandartsen Rooseveltlaan (Voorbeeldbrief Uitschrijven) Tandartsen Rooseveltlaan (Informatie Overstappen Tandarts)