Voorbeeld Ziekmelding
Wordt ingediend door:
Naam van Werknemer: _______________________________
Adres: _______________________________
Telefoonnummer: _______________________________
E-mailadres: _______________________________
Datum van ziekmelding: _______________________________
.
1. Reden van ziekmelding
Hierbij meldt de werknemer zich ziek vanwege:
– Ziekte: _______________________________
– Verwonding: _______________________________
– Andere redenen: _______________________________
.
2. Duur van de ziekte
De verwachte duur van de ziekte is:
Startdatum: _______________________________
Einddatum: _______________________________
Of tot nader bericht
.
3. Medische informatie
Indien van toepassing, gelieve relevante medische informatie te verstrekken:
Behandelend arts: _______________________________
Contactnummer arts: _______________________________
Datum van laatste consult: _______________________________
.
4. Werkgerelateerde gevolgen
De werknemer begrijpt dat de ziekmelding gevolgen kan hebben voor:
– Salaris: _______________________________
– Werkoverdracht: _______________________________
– Verplichte ziekmeldingen: _______________________________
.
5. Procedures en beleid
De werknemer bevestigt dat hij/zij bekend is met het ziekteverzuimbeleid van het bedrijf:
– Dit omvat verbintenissen tot communicatie en rapportage tijdens de ziekteperiode.
.
6. Handtekeningen
Datum van indiening: _______________________________
Handtekening Werknemer: _______________________________
.
Voor bevestiging door de leidinggevende:
Naam Leidinggevende: _______________________________
Handtekening Leidinggevende: _______________________________
.
